Health Share/Tuality Healthy Alliance Póliza VII-0
Subject: Prácticas de Lineamentos Clínicos

Objetivo:

  1. Para definir el proceso del desarrollo y la adaptación a las prácticas de lineamentos clínicos.
  2. Para garantizar que Health Share/Tuality Health Alliance utilice las Prácticas de Lineamentos Clínicos en la Administración Medica de Health Share/Tuality Health Alliance (THA) con las derivaciones de utilización/necesidad y dejar saber la determinación a los Proveedores de Health Share/Tuality Health Alliance.
  3. Para garantizar que Health Share/Tuality Health Alliance ofrezca más de una vía de diseminación de las Prácticas de Lineamentos Clínicos a los proveedores y/o miembros. (Sitio web de Health Share/Tuality Health Alliance e información enviada por correo electrónico/correo).
  4. Para garantizar que los profesionales y los miembros tomen decisiones médicas que sean apropiadas para determinada circunstancia clínica.

Reglamento:

  1. En Resumen
  2. El comité de Gestión a la Calidad (QMC) de Health Share/Tuality Health Alliance es responsable de la revisión, adaptación y aprobación de las prácticas a los reglamentos clínicos. Este proceso del comité de Gestión a la Calidad (QMC), incluye el desarrollo y difusión de las prácticas de lineamentos clínicos adoptados por fuentes nacionalmente reconocidas, con petición para comentarios de los Directores Médicos de Health Share/Tuality Health Alliance (THA) y Miembros del Comité de Gestion a la Calidad (QMC)

  3. Alineación de cuidado
  4. Las prácticas de lineamentos clínicos pueden ser usadas principalmente para estandarizar el cuidado de una condición específica entre los proveedores de Health Share/Tuality Health Alliance. Health Share/Tuality Health Alliance toma parte en un proceso activo de elección de lineamentos clínicos que sean apropiadas para sus miembros y se utilizen estos lineamentos como el estándar para medir el desempeño. Health Share/Tuality Health Alliance reconoce que los beneficios de promover el uso de los lineamentos incluyen:

    • Variaciones decrecientes en los patrones de práctica;
    • Aumento de cuidado apropiado;
    • Mejoramiento de resultados de la salud y el estado de salud;
    • Reducción del costo en el cuidado;
  5. Decisiones de Remisión y Autorización
  6. Las prácticas de lineamentos clínicos se pueden utilizar principalmente para delinear los criterios para hacer remisiones y decisiones de autorización. Si Health Share/Tuality Health Alliance no tiene sus propios lineamentos para una condición específica o tratamiento, incluyendo medicamentos, las siguientes fuentes serán utilizadas.

    • Lineamentos del departamento de Oregon Health Service Commission (para ciertas condiciones o tratamientos y para determinar la necesidad médica)
    • Oregon Health Authority PA Criteria (para solicitudes de medicamentos)
    • McKesson InterQual Guidelines (para solicitudes de pacientes hospitalizados)
    • Recursos clínicos basados en evidencias como de UpToDate (para determinar la necesidad médica y el nivel de atención).
  7. Adaptación de Las Prácticas de Lineamentos Clínicos
  8. Health Share/Tuality Health Alliance adopta las prácticas de lineamentos clínicos que cumplen con los siguientes requisitos:

    1. Se basan en pruebas clínicas válidas y confiables o en un consenso de proveedores en el campo particular.
    2. Considere las necesidades de los miembros de Health Share/Tuality Health Alliance o posibles participantes.
    3. Se adoptan con la contratación de profesionales en la salud.
    4. Se revisan y actualizan periódicamente, según corresponda.
  9. Diseminación Practicas de Lineamentos Clínicos
  10. Los lineamentos están localizados y disponibles para la diseminación electrónicamente en el sitio web de Health Share/Tuality Health Alliance (www.tualityhealthalliance.org). El personal de Health Share/Tuality Health Alliance proveerá una copia electrónica o imprimida de los lineamentos, de ser solicitado, a los proveedores, miembros, representantes de los miembros y posibles participantes.

    1. En el caso de que un representante de un miembro o miembro o un posibles participantes solicite una copia de las lineaciones utilizadas en la toma de una decisión de remisión o autorización, los lineamentos serán imprimidos y enviados por correo o por correo electrónico, cualquier método que sea preferido por el miembro. Si un proveedor prefiere una copia imprimida de los lineamentos, serán imprimidos y enviados por fax o por correo o por correo electrónico, cualquier método que sea preferido por el proveedor.
    2. Una vez que se proporcionan los lineamentos, la documentación se registra en el registro de Case Management.
  11. Los lineamentos son revisados y actualizados según sea necesario, como mínimo cada dos años.

References:
January 2018 Health Share RAE Participation Agreement
NCQA Clinical Practice Guidelines
Oregon Health Authority Health Plan Services Contract
January 2018

Formulated: June 2007
Reviewed: October 2013
May 2015
Revised February 2009
August 2011
October 2018
Normas De Cirugía Para La Columna THA VII-8

Objetivo:
Para asegurar que antes de que los miembros de Tuality Health Alliance (THA) sean referidos para cirugía de espalda, se han intentado otras medidas y han fracasado. Los miembros están en un buen estado de salud para aumentar la probabilidad de obtener resultados positivos.

AUTORIZACIÓN REQUERIDA

Reglamento:

    1. La cirugía en la columna vertebral indica una variedad de condiciones con requisitos que están dentro de la lista priorizada con sus notas de lineamentos asociados. Estas condiciones normalmente caen bajo “Condiciones de la espalda y la columna vertebral con urgencia quirúrgica, según indicado2” y consultar las Notas de Lineamentos “Intervenciones quirúrgicas para condiciones de la espalda y la columna vertebral aparte de escoliosis2” para requisitos que sean aprobados tanto para la cirugía descompresiva y para la fusión vertebral, estas notas de lineamentos también se dirigen a intervenciones que no son cubiertas.
    2. El manejo inicial debe ser conservador de las modalidades con una activa participación del miembro incluso con medicamentos, la terapia física, acupuntura o quiropráctica, según corresponda. Un curso de 6 a 8 semanas del cuidado conservador es por lo generalmente recomendado antes de la consulta quirúrgica a menos que haya contraindicaciones a la terapia conservadora.
    3. Los proveedores de Tuality Health Alliance (THA) están obligados a proporcionar pruebas de que los miembros que soliciten una cirugía de fusión espinal no estén fumando actualmente, debido a los efectos adversos después de la cirugía para los fumadores1,4. Esto incluye una prueba de laboratorio negativa en cualquier momento, para miembros que nunca antes han fumado o ex fumadores, para ex fumadores o reciente ex fumadores (dejado de fumar dentro del año pasado) esto implica una serie de dos pruebas de laboratorio, una seis meses antes de la cirugía, y otra dentro del mes antes de la cirugía 3,4.

Estas son pruebas de niveles de nicotina/ cotinina, y pueden pedirse a través del laboratorio de Tuality. Estos resultados deben incluirse en cualquier petición de autorización previa para una cirugía de la columna vertebral que no sea de emergencia. Las pruebas pueden tomar hasta dos semanas para los resultados.

Referencias:

  1. Kong, L., Liu, Z., Meng, F., & Shen, Y. (2017) Smoking and Risk of Surgical Site Infection after Spinal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Retrieved
    from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28004986
  2. Guideline Note 37 “Surgical Interventions for conditions of the back and spine other than scoliosis”
  3. Guideline Note 100 “Smoking and Spinal Fusion”
  4. Guideline Note A4 “Smoking cessation and elective surgical procedures”
Formulated: February 2006
Reviewed: June 2014
June 2016
Revised October 2007
October 2010
June 2012
July 2014
October 2018
Pruebas Neuropsicológicas THA VII-12

Objetivo:
Una prueba neurofisiológica evalúa la relación clínica entre el cerebro y la disfunción cognitiva/del comportamiento.

Reglamento:

  1. Las pruebas neuropsicológicas pueden ser cubiertas cuando son proporcionadas por proveedores preferidos o con un arreglo válido por un proveedor que no es preferido junto con un plan de tratamiento y diagnóstico calificado. La Lista Priorizada del plan de salud de Oregon define los diagnósticos que son cubiertos. Las consideraciones adicionales para identificar la necesidad médica incluyen lo siguiente:
    1. Para la lesión en la cabeza severa/moderada con síntomas persistentes, se requiere un diagnóstico O documentación de persistencia de los síntomas relacionados con la lesión.1
    2. Para desórdenes del espectro del autismo, se requiere un diagnóstico O documentación de alto nivel de sospecha clínica para el autismo.
    3. Para trastornos mentales orgánicos crónicos incluso demencias2, se requiere un diagnóstico O documentación de alto nivel de sospecha clínica hacia una enfermedad cerebral orgánica O la documentación de la historia de la quimioterapia con el alto riesgo de neurotoxicidad en pacientes pediátricos que es requerido3.
  2. Se requiere autorización previa y todos los códigos deben estar en la lista de cuota de horario más actual.
  3. Si existe la presencia o la posibilidad de un trastorno psiquiátrico o de comportamiento, el miembro primero debe ser evaluado por un proveedor de salud del comportamiento calificado. Si la evaluación de salud conductual no identifica la causa psiquiátrica o conductual de los síntomas, el miembro necesitará una reevaluación por parte del proveedor de referencia para determinar la necesidad de una evaluación neuropsicológica.
  4. Las pruebas para la tardanza del desarrollo deben ser hechas a través de programas existentes dentro del sistema educativo, incluyendo el programa de Intervención Temprana y el sistema de escuelas públicas. Niños con factores de riesgo específicos que requieren pruebas neuropsiquiatrías, tal como el peso extremadamente bajo al nacer (EBPN), deben ser evaluado y supervisado a través de un programa de pediatría de desarrollo formal.
  5. La cobertura de pruebas es excluida cuando el objetivo no es relacionado con la salud y no cambiará el diagnóstico relacionado con la asistencia médica. Los ejemplos de objetivos excluidos incluyen, pero no se limitan a evaluar el potencial académico, discapacidades de aprendizaje o ADHD4; determinaciones de discapacidad, capacidad legal o colocación de empleo; evaluación de lesiones personales; y chequeo general.

Referencias:

  1. Harmon, K., Drezner, J., Gammons, M., et al. (2013). American Medical Society for Sports Medicine Position Statement: Concussion in Sport. Clinical Journal of Sport Medicine. 23:1
  2. Practice Guideline Update: Mild Cognitive Impairment. (2018) American Academy of Neurology. Retrieved from https://www.aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/882
  3. Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers. (2013). Children’s Oncology Group. Retrieved from www.survivorshipguidelines.org
  4. Hall, C.L., Valentine, A.Z., Groom, M.J. et al. (2015). The clinical utility of the continuous performance test and objective measures of activity for diagnosing and monitoring ADHD in children: a systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry 25: 677.
Formulated June 2010
Reviewed June 2012
June 2014 2015
May 2018
Revised October 2018